Anfrage für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

Um die Behandlungsmöglichkeiten für Sie in der Klinik am Steigerwald abklären zu können, benötigen wir eine Reihe von Informationen. Wir bitten Sie um vollständige Angaben über Ihre Beschwerden, Diagnosen, Vorbehandlungen sowie eingenommene Medikamente.

 

Nach Eingang Ihres Anfragebogens ruft Sie unser Aufnahmearzt kostenfrei an.

Anfrage auf vollstationäre Krankenhausbehandlung

Absender
Ich möchte ein
Ich benötige einen
Ich bin pflegebedürftig
Ich habe folgende Diagnose/n:
Ich habe folgende Diagnose/n*:
seit:
Schwangerschaft
Behandlungsgrund
Ich möchte mich vor allem wegen folgender Beschwerden behandeln lassen (z.B. Schwindel, Schmerzen, Schlaflosigkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit ...):
Weitere Beschwerden
Weitere Beschwerden
seit
Medikamente
Ich nehme folgende Medikamente (z.B.: Hormone, Abführmittel ...)
seit
Rauchen Sie?
Bisherige stationäre Aufenhtalte, Operationen, Therapien
Bisherige stationäre Aufenhtalte, Operationen, Therapien
Zeitraum
Intensivstation
MRSA
Risiko
Um das Risiko von Infektionen mit multiresistenten Keimen (MRSA) im Krankenhaus zu verringern, bitten wir Sie folgende Fragen zu beantworten.
Auf mich trifft zu
Wie haben Sie von der Klinik erfahren?
Wie haben Sie von der Klinik erfahren?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
7.
Anfrage abschicken*

    *Mit dem Abschicken des Formulars erklären Sie sich mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden.

Sie haben Fragen zur Kostenerstattung?

Wir sind Ihnen dabei gern behilflich. Nehmen Sie mit uns Kontakt auf unter 09382/949-0 oder info.at.tcmklinik.de

Veranstaltungen

16.04. 14:00-15:30 - Führung durch die Klinik
weiterlesen >>
04.05. 11.00 bis ca. 16.00 - Informationstag Kopfschmerz und Migräne
weiterlesen >>
05.05. 11.00 bis ca. 16.00 - Informationstag Polyneuropathie und Restless Legs (ausgebucht)
weiterlesen >>
  • Klinik am Steigerwald
  • Waldesruh
  • 97447 Gerolzhofen
  • Tel. 09382 / 949-0