Anfrage für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

Um die Behandlungsmöglichkeiten für Sie in der Klinik am Steigerwald abklären zu können, benötigen wir eine Reihe von Informationen. Wir bitten Sie um vollständige Angaben über Ihre Beschwerden, Diagnosen, Vorbehandlungen sowie eingenommene Medikamente.

 

Nach Eingang Ihres Anfragebogens ruft Sie unser Aufnahmearzt kostenfrei an.

Anfrage auf vollstationäre Krankenhausbehandlung

Absender
Ich habe folgende Diagnose/n:
Ich habe folgende Diagnose/n*:
seit:
Behandlungsgrund
Ich möchte mich vor allem wegen folgender Beschwerden behandeln lassen (z.B. Schwindel, Schmerzen, Schlaflosigkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit ...):
Weitere Beschwerden
Weitere Beschwerden
seit
Medikamente
Ich nehme folgende Medikamente (z.B.: Hormone, Abführmittel ...)
seit
Bisherige stationäre Aufenhtalte, Operationen, Therapien
Bisherige stationäre Aufenhtalte, Operationen, Therapien
Zeitraum
Risiko
Um das Risiko von Infektionen mit multiresistenten Keimen (MRSA) im Krankenhaus zu verringern, bitten wir Sie folgende Fragen zu beantworten.
Wie haben Sie von der Klinik erfahren?
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