Anfrage für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

Um die Behandlungsmöglichkeiten für Sie in der Klinik am Steigerwald abklären zu können, benötigen wir eine Reihe von Informationen. Wir bitten Sie um vollständige Angaben über Ihre Beschwerden, Diagnosen, Vorbehandlungen sowie eingenommene Medikamente.

Nach Eingang Ihres Anfragebogens ruft Sie unser Aufnahmearzt kostenfrei an.

Anfrage auf vollstationäre Krankenhausbehandlung

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Nr.

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Fax

Mobil

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Trenner

Wann sind Sie am besten telefonisch zu erreichen?

Krankenkasse / Versicherung / Beihilfe*

Ein stationärer Aufenthalt ist zu folgenden Zeiten gewünscht:

Ich möchte ein

Einzelzimmer

Doppelzimmer

Ich benötige einen

Rollstuhl

Rollator

Ich bin pflegebedürftig

Pflegebedürftig

Ich habe folgende Diagnose/n:

Ich habe folgende Diagnose/n*:

seit:

1. Diagnose*

seit

2. Diagnose

seit

3. Diagnose

seit

4. Diagnose

seit

5. Diagnose

seit

Schwangerschaft

Ich bin schwanger

Behandlungsgrund

Ich möchte mich vor allem wegen folgender Beschwerden behandeln lassen (z.B. Schwindel, Schmerzen, Schlaflosigkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit ...):

Beschwerden

Weitere Beschwerden

seit

1. Beschwerde

seit

2. Beschwerde

seit

3. Beschwerde

seit

4. Beschwerde

seit

Medikamente

Ich nehme folgende Medikamente (z.B.: Hormone, Abführmittel ...)

seit

1. Medikament

seit

2. Medikament

seit

3. Medikament

seit

4. Medikament

seit

5. Medikament

seit

6. Medikament

seit

Rauchen Sie?

Ja, ich rauche

Wie viele Zigaretten am Tag?

Bisherige stationäre Aufenhtalte, Operationen, Therapien

Zeitraum

1.

Zeitraum

2.

Zeitraum

3.

Zeitraum

4.

Zeitraum

5.

Zeitraum

6.

Zeitraum

Intensivstation

davon Intensivstation

7.

Zeitraum

MRSA

ich hatte Kontakt zu MRSA-Trägern (z.B. im Doppelzimmer)

Risiko

Um das Risiko von Infektionen mit multiresistenten Keimen (MRSA) im Krankenhaus zu verringern, bitten wir Sie folgende Fragen zu beantworten.

Auf mich trifft zu

dialysepflichtig

dialysepflichtig mit liegendem Katheter

Brandverletzung

offene Wunde, chronisch

Arbeit im Schweinemastbetrieb

Luftröhren-Kanüle (Tracheostoma), Magensonde (PEG-Anlage), Port, Katheter (z.B. suprapubisch, transurethral), ö.ä.

Wie haben Sie von der Klinik erfahren?

1.

Freunde / Bekannte

2.

Empfehlung vom Arzt / Therapeut

Welcher?

3.

Internet

4.

Patienteninformationstag

5.

Zeitungen und Zeitschriften

Welche?

6.

Fernsehen und Radio

Welche?

8.

Internetsuche

9.

Facebook

7.

Sonstiges

Wie?

Anfrage abschicken*

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