Anfrage für eine ambulante Behandlung

Um die Behandlungsmöglichkeiten für Sie in der Klinik am Steigerwald abklären zu können, benötigen
wir eine Reihe von Informationen. Wir bitten Sie um vollständige Angaben über Ihre Beschwerden,
Diagnosen, Vorbehandlungen sowie eingenommene Medikamente.

Anfrage auf ambulante Behandlung

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Krankenkasse / Versicherung / Beihilfe*

Ich habe folgende Diagnose/n:

Ich habe folgende Diagnose/n*:

seit:

1. Diagnose*

seit

2. Diagnose

seit

3. Diagnose

seit

4. Diagnose

seit

5. Diagnose

seit

Schwangerschaft

Ich bin schwanger

Behandlungsgrund

Ich möchte mich vor allem wegen folgender Beschwerden behandeln lassen (z.B. Schwindel, Schmerzen, Schlaflosigkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit ...):

Beschwerden

Weitere Beschwerden

seit

1. Beschwerde

seit

2. Beschwerde

seit

3. Beschwerde

seit

4. Beschwerde

seit

Medikamente

Ich nehme folgende Medikamente (z.B.: Hormone, Abführmittel ...)

seit

1. Medikament

seit

2. Medikament

seit

3. Medikament

seit

4. Medikament

seit

5. Medikament

seit

6. Medikament

seit

Rauchen Sie?

Ja, ich rauche

Wie viele Zigaretten am Tag?

Bisherige stationäre Aufenhtalte, Operationen, Therapien

Zeitraum

1.

Zeitraum

2.

Zeitraum

3.

Zeitraum

4.

Zeitraum

5.

Zeitraum

6.

Zeitraum

Wie haben Sie von der Klinik erfahren?

1.

Freunde / Bekannte

2.

Empfehlung vom Arzt / Therapeut

Welcher?

3.

Internet

4.

Flyer / Aushang

5.

Zeitungen und Zeitschriften

Welche?

6.

Fernsehen und Radio

8.

Internetsuche

9.

Facebook

7.

Sonstiges

Wie?

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